Contoh Surat Keterangan Domisili



PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN KIARAPEDES
DESA KIARAPEDES
 

SURAT KETERANGAN DOMOSILI
Nomor.474/241/IV/Pemerintahan

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kiara Pedes Kecamatan Kiara Pedes Kabupaten Purwakarta menerangkan bahwa :
Nama                         : RUMITA
Bin                             : Suanta
Tempat Tgl Lahir        : Purwakarta, 06 Maret 1920
Jenis Kelamin             : Laki – Laki
Bangsa/Agama           : Indonesia/ Islam
Status Perkawinan      : Duda Cerai Mati
Pekerjaan                   : Lainnya
Alamat                        : Kp Ciloji Rt 004/002 Desa Kiarapedes
                                                Kecamatan Kiarapedes Kabupaten Purwakarta

Nama tersebut diatas adalah benar warga desa kami yang tercatat dalam buku register  kependudukan kami dan berdomisili pada alamat tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahuii dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kiarapedes 25 April 2011
KEPALA DESA KIARAPEDES


                                                                                            HOLIL SUYATNA

0 comments:

Poskan Komentar

News Prabuwanayasa. Diberdayakan oleh Blogger.